経過記録（プログレスノート）や臨床記録の作成は、保健・福祉分野における専門的な業務やサービス提供の重要な側面です。ベストプラクティスに基づいた適切な経過記録の作成は、医療専門職間の連携を強化し、ケアの継続性を確保するために不可欠です。さらに、提供されるケアの質の監査や、不正行為・苦情の調査が行われる際、これらの記録は規制当局が最初に参照する資料となります。
記録が不適切であると、法的リスクの増大、ケアの質の低下、入院期間の長期化、不必要で重複した検査の発生、誤診のリスク増加を招く恐れがあります。そのため、医療従事者は何をどのように記録すべきかを再確認することが極めて重要です。
デジタル化を検討すべき理由
これまで、手書きの紙による経過記録が医療現場の標準でした。しかし、技術の進歩によりこの慣行は変わりつつあり、デジタル化には多くの利点があります。例えば、記録業務はケアスタッフの燃え尽き症候群の一因とされており、本来であれば入居者やサービス利用者のために使うべき貴重な時間を奪っています。デジタルケア管理システムは、以下の方法で提供者の負担を軽減します。
- 記録を明確にし、素早く読めるようにする
- リッチテキストオプションを使用して重要な情報を強調する
- インシデントや情報の欠落を減らす
- ベストプラクティスのガイダンスを組み込む
- 記録作成にかかる時間を短縮する
- 特定の記録を簡単に検索できるようにする
経過記録に含めるべき内容
経過記録には、以下の内容を記載する必要があります。
- 記録の種類（提供されたサービスの内容など）
- 指定された日時における出来事
- どのようなサポートが、誰によって提供されたか
- ケアプランで特定された目標に対するサービス利用者の進捗状況（講じられた措置、特定された障壁など）
- 個人のニーズがどのように満たされているか
- サービス利用者の気分や関心の変化
- 新たに特定されたニーズ
- 診察、検査、テストなどで得られた肯定的または否定的な所見
- サービス利用者に関わる他の医療機関や親族とのあらゆる連絡、または連絡の試み（電話、メール、ファックス、対面での会話）
- 紹介の実施
- サービス利用者に提供した書面または口頭での指示、および教育資料
- インフォームド・コンセントに関するすべての決定
- 治療の詳細および今後の治療方針
- ケアやケースマネジメントに対する不遵守や異議申し立ての事例
- 該当する場合、前回の記録への参照
経過記録に記載すべきではない事項
経過記録に記載してはならないこと：
- 一般的に広く認識されていない略語の使用（例：「CD」は「化学的依存症（Chemical Dependency）」とも「クローン病（Crohn’s Disease）」とも解釈される可能性があるため）
- 何気ないコメント、攻撃的な表現、個人的な見解の記載（観察結果と客観的な事実のみを記載すること）
- 追跡不可能な形での改ざん
- 推測の記載（例：記録にない診断名。例えば、以下のように書くこと） 「ルースは不安に苦しんでいるようだ」ではなく、 「ルースは不安と一致する症状（心拍数の増加、発汗、食欲不振）を示している」）
- 自身の見解や印象を記載すること（ただし、それが自身の意見であることを明確に示している場合は除く）
適切な記録の例
優れた臨床記録とは、何が起こったのか、そしてケア対象者と接した際に何を観察したのかを客観的に述べるものです。詳細かつ、参照やフォローアップが必要となる可能性のあるすべての重要な情報が含まれています。「書面に残さなければ、それはなかったことと同じである」という古い格言の通りです。
理想的な経過記録と不適切な経過記録の対比を示す例をいくつか挙げます。
「メイブルさんを就寝の準備に誘ったところ、非常に興奮していた。叫び、叩き、蹴ってきた。落ち着いたらまた戻ると伝えた。」
対して
「午後7時、メイブルさんの就寝準備のため部屋に入った。リクライニングチェアから立ち上がるのを手伝おうとしたところ、私の腕を叩き、足を蹴り出し、出ていくよう叫んだ。彼女を怒らせるつもりはなかったと伝え、少し時間を置いて7時15分に改めてルーチンを開始すると伝えた。」
「ジョンさんが、4月5日（水）午前10時30分にカーター医師（消化器内科）の予約を入れたと報告。先週から続いている左下腹部の痛みに関する受診。」
対して
「ジョン、腹痛継続。水曜に消化器内科受診予定。」
「午後12時43分、マーシー病院に連絡。スーさんが明朝、メソジスト・イースト病院へ転院予定との報告を受ける。メソジスト・イースト病院に連絡し、北病棟8階のクレイトン氏と通話。スーさんは腎結石の除去手術待ちであり、12月11日か12日に手術予定とのこと。本人は落ち着いた様子。今朝、スーさんの投薬記録をマーシー病院へファックス済み。午後2時頃、スーさんの夫が来訪し、本人の持ち物を引き取った。術後の治療についてカーター医師に追跡確認予定。」
対して
「マーシー病院より、スーさんが明朝メソジスト・イーストへ転院との連絡あり。腎結石除去待ち。本人は落ち着いている様子。投薬記録をマーシーへファックスし、持ち物をデールに渡した。明日カーター医師に連絡予定。」
