As Notas de Evolução, ou o registro clínico, são um aspecto fundamental da prática profissional e da prestação de serviços na área da saúde e assistência social. Documentar adequadamente as Notas de Evolução seguindo as melhores práticas é importante, pois elas devem aprimorar a comunicação entre os diversos profissionais de saúde e permitir a continuidade do cuidado. Além disso, quando se trata de auditar a qualidade dos serviços de saúde prestados ou investigar irregularidades ou reclamações, esses registros são frequentemente a primeira fonte consultada pelos órgãos reguladores.
Registros precários podem aumentar os riscos jurídicos, comprometer o cuidado, prolongar internações hospitalares, levar a exames desnecessários e repetidos, e aumentar o risco de diagnósticos incorretos. Portanto, é vital que os profissionais de saúde revisem o que precisa ser registrado e como fazê-lo.
Por que você deveria considerar a digitalização
Até agora, as Notas de Evolução manuscritas em papel têm sido o padrão na área da saúde. A tecnologia está começando a substituir essa prática e isso traz benefícios. Por exemplo, acredita-se amplamente que a documentação contribui para o esgotamento da equipe de assistência e consome um tempo significativo que seria melhor aproveitado com os residentes ou usuários do serviço. Os sistemas digitais de gestão de cuidados aliviam essa carga sobre os prestadores ao:
- Tornar as anotações claras e rápidas de ler
- Destacar informações importantes com opções de formatação de texto
- Reduzir incidentes ou a falta de informações
- Incorporar orientações de melhores práticas
- Reduzir o tempo gasto com o registro de informações
- Facilitar a busca por uma entrada específica
O que deve constar em uma Nota de Evolução
O seguinte deve ser documentado nas Notas de Evolução:
- O "tipo" de nota (ou seja, o serviço que está sendo registrado)
- O que ocorreu durante a data/horário especificados
- Qual suporte foi oferecido e por quem
- O progresso do usuário do serviço em relação a uma meta identificada em seu plano de cuidados (ações realizadas, barreiras identificadas)
- Como as necessidades do indivíduo estão sendo atendidas
- Quaisquer mudanças perceptíveis no humor ou no engajamento do usuário do serviço
- Quaisquer novas necessidades que tenham sido identificadas
- Quaisquer resultados positivos ou negativos de consultas, exames, testes, etc.
- Toda comunicação ou tentativas de contato com outros serviços de saúde ou parentes envolvidos com o Usuário do Serviço (telefonemas, e-mails, faxes, conversas presenciais)
- Encaminhamentos realizados
- Instruções escritas/verbais e/ou materiais educativos fornecidos ao Usuário do Serviço
- Todas as decisões de consentimento informado
- Detalhes do tratamento e recomendações para tratamentos futuros
- Quaisquer incidentes de não conformidade ou objeções ao cuidado/gestão de caso
- Referências à nota anterior registrada, se aplicável
O que não deve constar em uma Nota de Evolução
As Notas de Evolução NÃO devem:
- Usar abreviações que não seriam imediatamente reconhecidas pelo público em geral (por exemplo, CD pode significar 'dependência química' ou 'Doença de Crohn')
- Incluir comentários casuais, ofensivos ou pessoais (apenas observações e declarações objetivas)
- Ser alteradas de uma forma que não seja rastreável
- Incluir suposições (ou seja, um diagnóstico que não consta no registro. Por exemplo, escrever: 'Ruth parece estar sofrendo de ansiedade' em vez de 'Ruth está apresentando sintomas consistentes com ansiedade; aumento da frequência cardíaca, sudorese, perda de apetite')
- Conter opiniões ou impressões, a menos que você esteja declarando claramente que se trata da sua própria opinião
Exemplos de Documentação Adequada
Uma boa documentação clínica declara objetivamente o que aconteceu e o que você observou ao interagir com o indivíduo sob cuidados. Ela é detalhada e registra todas as informações importantes que podem precisar de referência ou acompanhamento. Como diz o velho ditado: "O que não está escrito, não aconteceu."
Aqui estão alguns exemplos para mostrar o contraste entre Notas de Progresso ideais e Notas de Progresso inadequadas:
“Fui preparar a Mable para dormir e ela estava completamente alterada. Gritando, batendo, chutando. Disse a ela que voltaria quando ela estivesse mais calma.”
Vs.
“Fui preparar a Mable para dormir às 19h. Quando tentei ajudá-la a sair da poltrona para colocar a camisola, ela bateu no meu braço, começou a chutar e gritou para que eu fosse embora. Disse a ela que não tive a intenção de deixá-la chateada. Que daria a ela mais alguns minutos e voltaria às 19h15 para começar a rotina.”
“John disse que ligou e marcou uma consulta com o Dr. Carter (gastroenterologista) para quarta-feira, 5 de abril, às 10h30. Isso é referente à dor abdominal no quadrante inferior esquerdo que ele vem sentindo desde a semana passada.”
Vs.
“John continua com dor abdominal. Consulta com o gastro na quarta-feira.”
“Entramos em contato com o Mercy Hospital às 12h43. Eles nos informaram que a Sue terá alta para o Methodist East pela manhã. Entramos em contato com o Methodist East e falamos com o Clayton, da ala 8 Norte. Ele me informou que a Sue está aguardando a remoção de cálculo renal. Ela provavelmente fará o procedimento em 11 ou 12 de dezembro. Ela está bem-humorada. Enviei o prontuário de medicamentos dela por fax para o Mercy esta manhã. O marido da Sue passou por aqui por volta das 14h e pegou alguns pertences dela. Farei o acompanhamento com o Dr. Carter sobre o tratamento pós-operatório.”
Vs.
“O Mercy ligou e disse que a Sue terá alta para o Methodist East pela manhã. Aguardando remoção de cálculo renal. Parece estar bem-humorada. Enviei o prontuário de medicamentos dela por fax para o Mercy e entreguei os pertences dela ao Dale. Entrarei em contato com o Dr. Carter amanhã.”
